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Nombre  y Apellidos
Origen
Destino

A- Salón / Cuarto Estar

B- Comedor

Artículo

Valor

Artículo

Valor

Sofas Mesa
Sillas Sillas
Lámparas Aparador
Mesas Cuadros
Cuadros Lámparas
Visillos/
Cortinas
Alfombras
Alfombras Visillos/
Cortinas
Escritorio Vajillas
Librería Cristalería
TV-Video Cubertería
HI-FI Figuras
Inst.
Musicales
Otros
Pianos
Otros
TOTAL A TOTAL B

 

C- Dormitorio 1

D- Dormitorio 2

Artículo

Valor

Artículo

Valor

Camas Camas
Silla/Sillón Silla/Sillón
Mesillas Mesillas
Cuadros Cuadros
Cómoda Cómoda
Espejos Espejos
Alfombras Alfombras
Visillos/
Cortinas
Visillos/
Cortinas
Lámparas Lámparas
Armario Armario
Otros Otros
TOTAL C

TOTAL D

 

E- Dormitorio 3

F- Dormitorio 4
Artículo

Valor

Artículo

Valor

Camas Camas
Silla/Sillón Silla/Sillón
Mesillas Mesillas
Cuadros Cuadros
Cómoda Cómoda
Espejos Espejos
Alfombras Alfombras
Visillos/
Cortinas
Visillos/
Cortinas
Lámparas Lámparas
Armario Armario
Otros Otros
TOTAL E

TOTAL F

 

G- Cocina

H- Ropa

I- Varios

Artículo

Valor

Artículo

Valor

Artículo

Valor

Mesa Ropa caballero

Relojes

Silla Ropa señora Cenicero
Apliques Ropa niños Apliques
Baño
Horno Zapatos Juegos
Microondas Ropa blanca Bricolaje
Frigorífico Mantas Ord.
Personal
Lavaplatos Edredones Discos
Lavadora Otros Libros
Aspiradora Maletas
Electrod.. Otros
Ollas, cacerolas

TOTAL G

TOTAL H

TOTAL I

 

J- Porcelana, Cristal, etc.

K- Objetos de Valor (Sup. 200.000 Ptas.)
Artículo

Valor

Artículo

Valor

TOTAL

TOTAL

Nota: El valor se figurará en miles de pesetas
(Ejemplo:100.000 Pts. se figurará 100 Pts.)

RESUMEN

Totales de :

Valor

A
B
C
D
F
G
H
I
J
K
Suma Total Asegurada

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